Untuk Mencegah Varian COVID di Masa Depan, Kita Harus Melindungi Mereka yang Paling Berisiko

Sebagai gelombang omicron berkurang, orang-orang di seluruh Amerika Serikat menyambut penangguhan hukuman dari virus yang telah menewaskan hampir 1 juta orang Amerika dan jutaan lainnya dirawat di rumah sakit.

Tetapi seperti yang ditunjukkan oleh artikel-artikel baru-baru ini di The New York Times, The Atlantic, dan outlet lainnya, ancaman COVID-19 masih tampak besar bagi jutaan orang Amerika yang telah mengkompromikan sistem kekebalan tubuh. Sebagai mandat topeng berakhir dan langkah-langkah jarak sosial dikekang, pasien kanker yang menerima kemoterapi, pasien dengan rejimen imunosupresif agresif, penerima transplantasi, dan banyak lainnya yang berisiko tinggi untuk COVID-19 parah terus hidup dalam ketakutan.

Dan ketakutan mereka sangat beralasan.

Bahkan setelah vaksinasi, sangat immunocompromised orang menghadapi risiko besar. Misalnya, ketika peneliti mengukur kematian penerima transplantasi organ padat yang divaksinasi penuh, mereka menemukan bahwa, dari mereka yang menderita infeksi terobosan, hampir satu dari 10 meninggal. (Khususnya, analisis ini mendahului penggunaan yang luas dari bantuan penguat.)

Tetapi banyak dari permohonan untuk melindungi pasien dengan gangguan kekebalan telah melewatkan poin kesehatan masyarakat yang penting: Melindungi mereka bukan hanya masalah kesetaraan kesehatan dan keadilan sosial yang penting, itu adalah komponen penting dalam upaya untuk mencegah munculnya varian virus corona baru. Sederhananya, dengan melindungi orang dengan sistem kekebalan yang lemah, kita melindungi kita semua.

Penciptaan varian didorong oleh jumlah replikasi virus yang ada. Apakah cabang evolusioner akhirnya bertahan adalah produk dari kebugaran virus, tekanan seleksi, dan kerentanan inang. Persamaan ini menjelaskan mengapa yang paling immunocompromised di antara kita sangat penting untuk mencegah munculnya mutasi baru. Ketika seseorang yang sangat tertekan kekebalannya terinfeksi virus corona, banyak virus dapat bereplikasi selama berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. Dan jika respons imun alami dan pengobatan terapeutik tidak berhasil, replikasi virus yang tidak terkendali ini dapat menyebabkan terciptanya strain mutan. Karena viral load yang tinggi, varian dapat dengan mudah menyebar ke individu lain yang rentan jika kewaspadaan isolasi yang ditingkatkan tidak diikuti secara ketat.

Laporan kasus yang cermat mengkonfirmasi kenyataan ini. SEBUAH studi kasus dari seorang pasien dengan leukemia dan defisiensi imun yang didapat, yang tertular COVID-19, menemukan bahwa dia menyebarkan virus selama 70 hari, dan bahwa virus tersebut berkembang secara signifikan di dalam dirinya selama waktu itu. Laporan serupa telah menemukan bukti evolusi virus dalam inang dari virus SARS-CoV-2 pada penerima transplantasi dan pada pasien yang menderita penyakit autoimun membutuhkan imunosupresi agresif. Pasien pada rejimen yang dirancang untuk menekan sel B, sel yang menghasilkan antibodi alami kita, tampaknya berada di posisi yang sangat baik berisiko tinggi untuk infeksi jangka panjang dan akumulasi mutasi virus.

Jika tidak digunakan dengan hati-hati, terapi antivirus dan antibodi, yang diyakini banyak ahli bahkan lebih penting dalam menyembuhkan COVID-19 pada inang yang mengalami gangguan sistem kekebalan, berisiko memperburuk masalah dengan memberikan tekanan evolusioner yang memilih galur yang tahan. Sayangnya, hanya sedikit, jika ada, penelitian berkualitas tinggi yang dapat digunakan dokter sebagai panduan untuk memaksimalkan manfaat terapi ini bagi pasien dengan gangguan sistem imun sambil meminimalkan risiko kesehatan masyarakat.

Realitas kekhawatiran ini ditunjukkan oleh para peneliti dari Inggris ketika mereka mengurutkan sampel virus dari pasien COVID-19 dengan limfoma yang telah diobati dengan antivirus remdesivir dan plasma konvalesen. Seiring waktu para peneliti menemukan bukti bahwa pengobatan itu memilih mutasi yang resisten terhadap antibodi dalam plasma.

Pola ini telah direplikasi oleh para peneliti di University of Sydney, yang mempublikasikan hasil mereka [March 9] dalam korespondensi di New England Journal of Medicine. Mereka mengidentifikasi delapan pasien dengan infeksi SARS-CoV-2 berkelanjutan yang diobati dengan sotrovimab, satu-satunya yang direkomendasikan antibodi monoklonal dengan kemanjuran yang dipertahankan terhadap varian omicron. Lima puluh persen dari mereka yang diobati dengan antibodi mengembangkan mutasi yang menghalangi kemanjuran obat.

Ini bukan prinsip baru dalam mikrobiologi. Para ahli penyakit menular telah lama mengetahui bahwa pasien tuberkulosis yang menghentikan pengobatannya sebelum infeksinya sembuh memiliki risiko lebih tinggi untuk mengembangkan jenis yang resistan terhadap obat. Demikian pula, pasien dengan HIV yang tidak secara konsisten mematuhi rejimen pengobatan lebih mungkin untuk mengembangkan jenis virus yang resisten terhadap antiretroviral.

Lawrence Corey, seorang ahli virologi dan imunologi di Pusat Penelitian Kanker Fred Hutchinson, dan rekannya merangkum fenomena tersebut dalam sebuah komentar baru-baru ini. pada varian Covid-19: “Replikasi virus yang berkepanjangan dalam konteks respons imun yang tidak memadai memfasilitasi munculnya mutasi pelarian tekanan imun.”

Untungnya, kami memiliki cara untuk melindungi kelompok yang mengalami gangguan kekebalan dan melawan munculnya varian baru. Dengan tidak adanya masker yang tersebar luas, akses ke masker yang paling efektif, yaitu respirator N-95, akan semakin penting untuk perlindungan “satu arah” dari individu yang mengalami penekanan kekebalan. Begitu juga intervensi non-farmakologis lainnya, seperti ventilasi dalam ruangan yang berkualitas, pengujian antigen cepat dari kontak dekat, dan opsi mempertahankan jarak fisik di sekolah dan lingkungan kerja. Dosis keempat vaksin dan peningkatan penggunaan terapi antibodi kerja panjang dapat menambah lapisan perlindungan tambahan. Dan bagi orang yang terinfeksi, mengikuti kriteria yang dipersonalisasi dan berbasis tes untuk menghentikan tindakan pencegahan isolasi dapat membantu mereka menghindari memberikan varian baru yang potensial ke orang lain.

Namun, pasien dengan kanker, transplantasi, dan penyakit autoimun bukan satu-satunya pasien dengan gangguan kekebalan. Di seluruh dunia, 38 juta orang diperkirakan hidup dengan HIV. Meskipun upaya pengobatan telah membuat kemajuan yang luar biasa, hanya tiga dari empat pasien yang memakai pengobatan antiretroviral pada tahun 2020, menurut UNAIDS, dan dua pertiga pasien telah sepenuhnya menekan virus.

Sebuah laporan kasus yang diterbitkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Oktober lalu menunjukkan bahwa pasien dengan HIV/AIDS yang tidak terkontrol juga membawa peningkatan risiko generasi varian. Pada satu pasien tersebut, SARS-CoV-2 mampu mereplikasi dan bermutasi selama berminggu-minggu, akhirnya memperoleh mutasi yang terkait dengan resistensi terhadap netralisasi kekebalan.

Tetapi laporan kasus juga mengungkapkan kunci untuk mencegah munculnya varian baru pada pasien dengan HIV: Setelah pasien memulai terapi antiretroviral, viral load HIV-nya turun ke tingkat yang hampir tidak terdeteksi dan, segera setelah itu, dia juga sembuh dari SARS-CoV-2-nya. infeksi. Hasilnya menunjukkan bahwa strategi kesehatan masyarakat dari “pengobatan sebagai pencegahan” – mengobati HIV untuk juga memblokir penularan melalui penekanan viral load – mungkin sangat penting bagi pasien HIV selama pandemi karena dapat mengurangi bahaya dari dua virus, bukan satu.

Strategi untuk meminimalkan risiko penciptaan varian COVID-19 di antara pasien dengan HIV/AIDS yang tidak terkontrol terlihat jauh berbeda dari yang mereka lakukan untuk penerima transplantasi, pasien kanker, dan orang dengan gangguan autoimun. Berbeda dengan kelompok lain yang hidupnya bergantung pada pemeliharaan imunosupresi, pasien HIV/AIDS yang tidak terkontrol dapat membalikkan imunosupresi mereka, biasanya hanya dengan meminum satu pil sekali sehari. Tantangan bagi pasien dengan HIV/AIDS yang tidak terkontrol adalah banyak dari mereka yang terputus dari sistem pelayanan kesehatan. Ini berarti upaya kesehatan masyarakat harus fokus tidak hanya pada inovasi medis tetapi pada penyediaan dukungan sosial untuk mengatasi banyak penyakit yang secara tidak proporsional mempengaruhi orang dengan HIV/AIDS yang tidak terkontrol — kombinasi dari kemiskinan, stigma, penggunaan narkoba, ketidakstabilan perumahan, dan penyakit mental.

Sebagai seorang dokter yang merawat pasien COVID-19 di klinik, rumah sakit, dan ICU, saya sangat memahami ancaman akut COVID-19 terhadap pasien dengan gangguan kekebalan. Dan saya juga memahami bahwa bukti yang terkumpul jelas: Jika kita peduli untuk mengurangi risiko varian SARS-CoV-2 yang mematikan berikutnya, sangat penting bagi kita untuk melakukan semua yang kita bisa untuk melindungi mereka yang mengalami gangguan kekebalan. Dengan melakukan apa yang kita bisa untuk menyelamatkan mereka, kita mungkin juga menyelamatkan dunia.

Michael Rose adalah dokter residen senior yang mengkhususkan diri dalam penyakit dalam dan pediatri di Fakultas Kedokteran Universitas Johns Hopkins dan memiliki gelar dalam kebijakan kesehatan masyarakat dari Sekolah Kesehatan Masyarakat Harvard TH Chan.

Artikel ini awalnya diterbitkan oleh Undark pada 17 Maret 2022. Diterbitkan ulang dengan izin.